最近、自治体や医師会、地域の介護事業所などから診療所の開設を要請されることがあります。2012年に開設した「悠翔会在宅クリニック北千住」がひとつの例です。2010年頃に地域の介護事業所が危機感を持たれてお声かけいただきました。

市場性よりも、地域の方々と一緒に作り上げていくことを重視しています。北千住の例では、2011年から地域住民などから構成されるワークショップを立ち上げました。「医療＆介護カフェＡｄａｃｈｉ（足立カフェ）」として今でも続いており、地域の医師会の先生方、ケアマネ、介護事業者、行政機関などに参加いただいています。医療と介護の垣根を超えた、顔が見える関係を通じて、地域の課題と解決のために必要な在宅医療のイメージが見えてきた頃に開業しました。

拠点が増えたため、全員が一緒に仕事をしていることの意味づけが重要です。今後予想される「患者数は増え、診療報酬が下がる」時代を乗り越える方法を考えなくてはいけません。しかし、スタッフは医療の専門職で、お金のために仕事をしているわけではありません。そのため「売上」ではなく、まずは「地域から信頼される診療所」を目指しました。診療面では４つのテーマごとにアウトカム指標を設定しています（図表：社会的責任に対するＱＩ（Quality Indicator））。一例を挙げると、2018年の在宅看取り率は60.7％と対前年比で改善（増加）しました。年間の事業計画は2013年頃から策定しています。当時は私が事実上院長としてすべてを管理していましたが、2014年頃から徐々に任せられる院長に委ねていきました。今では、ほぼ全ての診療所が自立しています。月に一度の院長会議で、法人の計画進捗状況や課題を共有し、診療所ごとに具体的な計画の策定と実行をしてもらっています。

はい。主治医別にも集計し、項目ごとに偏差値を出しています。年に一度、理事長と医師の面談で個別にフィードバックするとともに人事考課の参考資料としています。伝え方は工夫し、全体の中での相対的な位置づけとして話します。面談では、元々の専門が異なる医師ごとに、プライマリケアを目指すにあたり何をどの程度勉強すればいいのかも、具体的に示しています。

在宅医療は、外から見ると、具体的に何をしているのかが見えづらい部分があります。さらに、患者さんが急速に増え、拠点が増えていき、フランチャイズで利益主義だと思われることもありました。医療という公益の事業を行っているので、社会に対して報告する義務があります。アウトカムの指標を示して、当法人のことを知っていただくことがねらいです。

また、スタッフと参加者が目指す方向性や未来を共有することも目的のひとつです。業績報告会当日は日中の通常診療は行わず、休日と同じ緊急コール体制とし、220人（2018年現在）のスタッフ全員が参加します。医療事務など、バックオフィスで業務をしているスタッフは、普段は外部の方々と接する機会がほとんどありません。自分の仕事がどう評価され、社会にどう貢献しているかを知る貴重な機会でもあります。一緒に働くスタッフには、仕事に自信と誇りと意味づけを持ってほしいと思います。スタッフを表彰することで、モチベーション向上にもつながっています。また、診療所別に単独で行う業績報告会もあります。

いますね。悠翔会の卒業生の診療所が８つできています。経営者の私としては退職されてしまうのは悲しいことではありますが、若い医師が在宅医療にチャレンジすることは世の中のためになりますし、首都圏の在宅医療のニーズを踏まえると、担い手が増えるのは良いことです。

２つあります。１つ目は在宅医療のすそ野を広げ地域全体で「24時間対応」できるプラットフォーム作りです。当法人の「在宅当直センター」をより広く、使いやすくするために、医師会や自治体などと協力しながらパブリックな枠組みの中で提供できればと考えています。

２つ目は高齢者の救急搬送を減らすことです。救急搬送の半数が高齢者で、中等症から軽症の方が多くを占めています。これには社会的な要因が大きいと思っています。例えば、栄養失調の方などです。病院で治療しても、患者さんの生活環境が改善されなければ、また繰り返してしまいます。

そこで、普段は訪問診療を受けていない高齢者でも、困ったときは往診を受けられる「初診往診」（24時間往診サービス）を考えています。フランスの非営利の民間往診サービスＳＯＳメドサンに注目しています。プライマリケア医が自宅へ訪問すれば、患者さんにとっての課題の解決策が提示できます。東京には高齢者が過密な状態で暮らしているので、往診対応はしやすいと思います。医師会や自治体の方と意見交換しながら試験的に行い「救急医療が守れ、高齢者も快適に暮らせる」というエビデンスができれば、事業化していきたいです。