• HOME
  • トップインタビュー
  • 医療法人社団悠翔会×川原経営

トップインタビュー

1973年生まれ。1998年に筑波大学医学専門学群卒業後、三井記念病院内科、消化器内科にて勤務。2006年にMRCビルクリニック(在宅療養支援診療所)を開設し、理事長に就任する。08年に医療法人社団悠翔会に改称。現在都内近県に「機能強化型・在宅療養支援診療所」を合わせて12拠点展開している。

1968年生まれ。中央大学法学部法律学科卒業。監査法人トーマツ勤務を経て、1998年川原経営グループ入社。2005年税理士法人川原経営代表社員・株式会社川原経営総合センター代表取締役社長に就任。18年より厚生労働省 中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織「医療機関等における消費税負担に関する分科会」委員も務める。

患者さんの生活や価値観を支える医療ニーズをつかみ、診療所の複数展開へ

  • 川原

    佐々木先生は、1都3県に12か所の機能強化型・在宅療養支援診療所 (以下、「在支診」※1)を展開されています。近年は、自治体や医師会からも診療所の開設を依頼されることもあると伺いました。本日は先生のお取り組みについて、医療面と経営面からお話しをお聞きできればと思います。 

    最初に、在宅医療との出会いをお教えください。

  • 佐々木理事長

    大学院在学中の2006年3月からアルバイトを始めた在宅医療クリニックで、ALS(筋萎縮性側索硬化症)の患者さんを受け持ったことがきっかけでした。当時、完治しない患者さんに対して、健康を失った時点で幸せではないというレッテルを貼っていた私は、患者さんの生活や価値観に寄り添っていくうちに、健康観が変わり、支える在宅医療に魅力を感じるようになりました。その患者さんにつらくないか尋ねたところ、「人工呼吸器もきちんと設定すれば、ついていることすらわからない」、さらに「夫が働き方を変え、一緒にいる時間を増やしてくれて幸せ」とおっしゃったのです。

  • 川原

    2006年8月のご開業以来、12か所まで拠点を増やされています。在宅医療のニーズは潜在的にあったのでしょうか。それとも「在宅で医療」を考える何かの転機があったのでしょうか?

  • 佐々木理事長

    当時の在宅医療は生活に寄り添うよりも、「病院医療を在宅に合理的に持ち込むこと」というイメージだったと思います。2000年の介護保険制度施行で在宅ケアが推し進められました。その後、「医療がないと在宅ケアがまわらない」という観点から、2006年に在支診が始まりました。

  • 川原

    介護保険制度が導入され、介護側も医療に対する意識が変わるタイミングだったのですね。

  • 佐々木理事長

    そうですね。介護現場からは、患者さんの生活を理解しながら医療を提供することが求められていました。私が診察をしていくと、あるケアマネさんが受け持たれている患者さんの3分の1を紹介してくださいました。患者さんの訪問看護師さんがさらに紹介してくれ、毎月20~30人患者数が増えていきました。口コミで増えていき、潜在的な在宅医療のニーズを実感しました。


それぞれの地域にあった課題を解決する、悠翔会の診療所開業プロセス

  • 川原

    開業のプロセスについて伺います。開業のきっかけにはどのようなパターンが多いですか?

  • 佐々木理事長

    最近、自治体や医師会、地域の介護事業所などから診療所の開設を要請されることがあります。2012年に開設した「悠翔会在宅クリニック北千住」がひとつの例です。2010年頃に地域の介護事業所が危機感を持たれてお声かけいただきました。

  • 川原

    開業の判断にあたっては、診療圏調査などを実施するのでしょうか?

  • 佐々木理事長

    市場性よりも、地域の方々と一緒に作り上げていくことを重視しています。北千住の例では、2011年から地域住民などから構成されるワークショップを立ち上げました。「医療&介護カフェAdachi(足立カフェ)」として今でも続いており、地域の医師会の先生方、ケアマネ、介護事業者、行政機関などに参加いただいています。医療と介護の垣根を超えた、顔が見える関係を通じて、地域の課題と解決のために必要な在宅医療のイメージが見えてきた頃に開業しました。


持続可能な24時間365日の体制を「チーム在宅医療」で実現する

  • 川原

    診療所が在宅医療に取り組むうえで「24時間365日」の緊急対応が一番のハードルといわれます。悠翔会でのチーム医療体制についてお教えください。

  • 佐々木理事長

    当法人の訪問診療は「在宅総合診療」と位置付け、専門職間や在宅医同士などで支え合えるチーム医療にしています。内科医が主治医としてプライマリケア全般に対応しつつ、精神科、整形外科、緩和ケア科、麻酔科などの専門医が常勤医としてチームに加わっています。

    主治医には患者さんや家族の生活に寄り添い、よりよい生活にしていくことが求められます。コミュニケーションを密にとり、療養計画で患者さんの思いや方向性を共有します。理想は、その主治医が24時間、そして最期までサポートすることです。私も、当法人の規模が拡大してからも5年半ほど、プライマリケア全般を対応していました。夜間は緊急用の携帯電話を身につけて床に入り、呼ばれたら起きて駆けつけました。

    しかし、小さな島や山間部と違い、高齢者が激増する首都圏で何百人もの患者さんを医師一人が診る体制はいずれ限界を迎えることは明白で、私は危機感を持っています。持続可能な体制の確保が必要です。また、どんなに医師一人で頑張っても、専門性などによってどうしても偏りが出てくるものです。40~50代の医師であれば家庭や生活の問題もあります。医師が疲弊してしまうと、ときには診療の質を低下させる要因にもなりかねず、結果、患者さんにも不利益となります。

  • 川原

    主治医以外の医師が訪問してくることには、患者さんやご家族の心理的な負担があると思います。どのような工夫をされていますか。

  • 佐々木理事長

    当院の医師には、一通り全身管理の経験がある内科系の医師を採用しており、コミュニケーション力や謙虚さも採用時に見ています。事前に私の訪問診療などに同行してもらって共感できるか確認したうえで採用します。

    重要なのは、医師の資質に加えて、患者さんやご家族が安心して療養できる環境を整えることです。それにより主治医以外の医師でも適切に緊急対応でき、診療の質を保つことができます。

    情報共有の面では、カルテの記載ルールを統一しています。在宅医療用のクラウド型電子カルテ「HOMIS」を独自開発し、カルテ内容やACP(アドバンス・ケア・プランニング)、AD(アドバンス・ディレクティブ:)の情報を一元管理し、薬局やケアマネ、訪問看護師も情報にアクセスします。また、診療品質向上のため、夜間帯の電話対応の記録はすべて録音しています。

  • 川原

    法人外の診療所の先生からフォローを依頼されることはありますか。

  • 佐々木理事長

    当法人の当直医の仕組みを「在宅当直センター」として2013年から地域のかかりつけ医の先生方に開放しており、16法人17診療所(2018年現在)と連携しています。症例検討のカンファレンスなども行い、連携がうまくいかなかった事例も一緒に議論するなどして普段から信頼関係を構築しています。外部の先生方も電子カルテを共有しています。主治医と患者さんの信頼関係がしっかりしていれば、看取りを含む緊急対応が主治医でなくとも、満足度は変わらないという研究報告もあります。地域の先生方と一緒に在宅患者さんの夜間対応をしていきたいです。


法人の方向性を共有する仕組みを構築
~4つのテーマ・達成すべき指標を設定~

  • 川原

    スタッフとの価値観や目標を共有するために、どのような工夫をされていますか。

  • 佐々木理事長

    拠点が増えたため、全員が一緒に仕事をしていることの意味づけが重要です。今後予想される「患者数は増え、診療報酬が下がる」時代を乗り越える方法を考えなくてはいけません。しかし、スタッフは医療の専門職で、お金のために仕事をしているわけではありません。そのため「売上」ではなく、まずは「地域から信頼される診療所」を目指しました。診療面では4つのテーマごとにアウトカム指標を設定しています(図表:社会的責任に対するQI(Quality Indicator))。一例を挙げると、2018年の在宅看取り率は60.7%と対前年比で改善(増加)しました。年間の事業計画は2013年頃から策定しています。当時は私が事実上院長としてすべてを管理していましたが、2014年頃から徐々に任せられる院長に委ねていきました。今では、ほぼ全ての診療所が自立しています。月に一度の院長会議で、法人の計画進捗状況や課題を共有し、診療所ごとに具体的な計画の策定と実行をしてもらっています。

    図表:社会的責任に対するQI
    テーマ QI
    1 急変を減らす ・電話再診件数、往診件数、医学管理への患者満足度、緊急対応への患者満足度、緊急対応の迅速性
    2 入院を減らす ・入院回数、入院日数
    3 自宅で最期まで過ごせる ・在宅看取り率、意思決定支援・ACP
    4 診療満足度調査 ・年に一度、全患家および連携する事業所を対象に実施
    ・診療内容・診療態度・説明のわかりやすさなど15項目をアンケート形式で調査、法人全体で集計し評価
  • 川原

    診療満足度調査の結果は、医師の方々にもお伝えするのでしょうか?

  • 佐々木理事長

    はい。主治医別にも集計し、項目ごとに偏差値を出しています。年に一度、理事長と医師の面談で個別にフィードバックするとともに人事考課の参考資料としています。伝え方は工夫し、全体の中での相対的な位置づけとして話します。面談では、元々の専門が異なる医師ごとに、プライマリケアを目指すにあたり何をどの程度勉強すればいいのかも、具体的に示しています。


外部も巻き込んだ「業績報告会」を開催し、法人の目指す未来・方向性を法人内外で共有

  • 川原

    悠翔会では外部講師も招いた年1回の「業績報告会」を行い、先ほどのQIや診療満足度調査も外部に公開されています。業績報告会開催のねらいと、法人内への効果をお教えください。

  • 佐々木理事長

    在宅医療は、外から見ると、具体的に何をしているのかが見えづらい部分があります。さらに、患者さんが急速に増え、拠点が増えていき、フランチャイズで利益主義だと思われることもありました。医療という公益の事業を行っているので、社会に対して報告する義務があります。アウトカムの指標を示して、当法人のことを知っていただくことがねらいです。

    また、スタッフと参加者が目指す方向性や未来を共有することも目的のひとつです。業績報告会には220人(2018年現在)のスタッフ全員が参加します。医療事務など、バックオフィスで業務をしているスタッフは、普段は外部の方々と接する機会がほとんどありません。自分の仕事がどう評価され、社会にどう貢献しているかを知る貴重な機会でもあります。一緒に働くスタッフには、仕事に自信と誇りと意味づけを持ってほしいと思います。スタッフを表彰することで、モチベーション向上にもつながっています。また、診療所別に単独で行う業績報告会もあります。

  • 川原

    悠翔会で勤務された医師の方で、独立開業された“卒業生”はいらっしゃいますか?

  • 佐々木理事長

    いますね。悠翔会の卒業生の診療所が8つできています。経営者の私としては退職されてしまうのは悲しいことではありますが、若い医師が在宅医療にチャレンジすることは世の中のためになりますし、首都圏の在宅医療のニーズを踏まえると、担い手が増えるのは良いことです。


地域全体の在宅医療を支えるプラットフォーム作りを目指して

  • 川原

    将来の展望についてお教えください。

  • 佐々木理事長

    2つあります。1つ目は在宅医療のすそ野を広げ地域全体で「24時間対応」できるプラットフォーム作りです。当法人の「在宅当直センター」をより広く、使いやすくするために、医師会や自治体などと協力しながらパブリックな枠組みの中で提供できればと考えています。

    2つ目は高齢者の救急搬送を減らすことです。救急搬送の半数が高齢者で、中等症から軽症の方が多くを占めています。これには社会的な要因が大きいと思っています。例えば、栄養失調の方などです。病院で治療しても、患者さんの生活環境が改善されなければ、また繰り返してしまいます。

    そこで、普段は訪問診療を受けていない高齢者でも、困ったときは往診を受けられる「初診往診」(24時間往診サービス)を考えています。フランスの非営利の民間往診サービスSOSメドサンに注目しています。プライマリケア医が自宅へ訪問すれば、患者さんにとっての課題の解決策が提示できます。東京には高齢者が過密な状態で暮らしているので、往診対応はしやすいと思います。医師会や自治体の方と意見交換しながら試験的に行い「救急医療が守れ、高齢者も快適に暮らせる」というエビデンスができれば、事業化していきたいです。

  • 川原

    本日は、貴重なお話をありがとうございました。


  • 在宅療養支援診療所(在支診):2006年診療報酬改定で創設。24時間連絡を受ける医師又は看護職員をあらかじめ指定し、その連絡先を患家に提供することなどが要件。「機能強化型」は2012年に創設、在支診のうち、在宅医療を担当する常勤医師が3名以上、過去1年間の緊急往診の実績10件以上などの要件を満たしたもの。

 

医療法人社団 悠翔会
悠翔会在宅クリニック本部:
東京都港区新橋 5-14-10 新橋スクエアビル 7F
ホームページURL:http://yushoukai.jp/

2006年8月創業、保険診療開始、法人設立2008年3月に医療法人となる。

在宅医療に特化した医療法人で「機能強化型・在宅療養支援診療所」を東京近郊に現在12カ所展開している。法人全体で76名の医師が勤務。365日24時間体制で、終末期や重症の患者、医療依存度の高い患者にも対応。約3,500名の在宅患者に対し、年間で約20,000件の電話対応、約11,000件の往診(定期診療以外の訪問)及び600件近くの看取りを行う。診療理念は「価値観・人生観を大切にする医療」「在宅医療の「総合病院」」「365日24時間、確実に対応」。